Cikkemben a depresszió kognitív viselkedésterápiáját egy eset kapcsán szeretném bemutatni. Anita 26 éves, egy családorvos kolléga javaslatára érkezett klinikánkra, három hónappal ezelőtt egyre súlyosbodó depressziójára panaszkodva. Fő tünetei a lehangoltság, rossz közérzet, szorongás, erőtlenség, kedvetlenség voltak. Elmondta, hogy szinte állandóan értéktelennek érzi magát, az életét értelmetlennek, magát pedig tehetetlennek látja, s a társas helyzeteket is kerüli. Úgy találtam, tünetei megfelelnek egy közepesen súlyos depressziós epizódnak, kiderült, hogy az anamnézis alapján kamaszkora óta enyhe dysthymia kísérte végig az életét. Anamnéziséből kiemelendő, hogy mindig jól teljesített, kitűnő tanuló volt. A Közgazdasági Egyetem sikeres elvégzése után külföldi ösztöndíjat kapott, s doktorátusra tett szert. Visszatérte után az egyetemen kapott állást. Elbeszélése alapján anyja nagyon kritikus volt vele szemben. Számára váratlan helyzetekben az anyának dühkitörései voltak, és ilyenkor lányát vádolta, hogy miért nem rak rendet, viselkedik rendesen, s hogy valójában nem is szereti őt. A tüneti kép megállapítása után felmerül a kérdés, hogy milyen stressztényezők játszhattak szerepet a depresszió súlyosbodásában. Miért most került ilyen súlyos állapotba a beteg? A sérülékenység-stressz modell szerint a depresszió kialakulásának valószínűsége akkor a legnagyobb, amikor a sérülékenységi és a stressz tényezők kombinációja meghaladja az adott személy biológiai-pszichológiai alkalmazkodó képességét. Ezáltal kiváltja azokat a biológiai és viselkedésbeli válaszreakciókat, amelyek a depressziót jellemzik. A depresszió kialakulásában szerepet játszó leggyakoribb személyközi stressztényezők közül az alábbi négy játszik jelentős szerepet:
a) gyász, az egyén számára fontos személy halála,
b) szerep-megkérdőjelezés,
c) szerep-váltás,
d) személyes kapcsolatok hiánya.
A szóban forgó időben gyász nem állt fenn és a személyes kapcsolatok hiányáról sem beszélhettünk.
Szerep-megkérdőjelezés: Tartós környezeti stressznek számít annak rendszeres megkérdőjelezése a környezet részéről, hogy az egyén megfelelően tölti-e be szerepét. Pl. Anita esetében: őt, mint gyermeket, anyja gyakran kritizálta. Amikor nem tett tökéletes rendet a szobájában, akkor anyja azt mondta: ' Te soha nem raksz rendet. Soha nem lesz belőled rendes ember.'
Szerepváltás: Társas, munkahelyi életünkben vagy ön- képünkben bekövetkezett bármilyen jelentős változással való megbirkózás nehézségeiből származó stressz: Anita külföldi ösztöndíjról tért haza, ahol sikeres volt az egyetemen, vezető szerepet töltött be lakótársai körében, sok elismerésben részesült, s anyagilag biztonságban volt. Hazatérésekor szüleihez költözött vissza, a független felnőtt szerepből részben visszakerült a gyermek szerepébe. Munkába állt, s így a diák szerepből átkerült a dolgozó szerepébe. Egyetemi állásában kapott alacsony fizetése miatt időnként a szülők anyagi támogatására szorult. A depressziós epizód kialakulása előtt 2 hónappal bekövetkezett szerepváltás, és a szülőkhöz való visszaköltözés miatt gyakoribbá vált szerepmegkérdőjelezés súlyosbította állapotát. Tartósan fennálló dysthymiájára azonban ez nem ad magyarázatot. EI- mondta, hogy külföldi ösztöndíja idején is gyakran vált lehangolttá, kedvetlenné. Környezete felé tanúsított elismerő viszonyulása alig volt rá hatással. Amikor azonban egyetemi tanárától tanácsot kapott, vagy szobatársa az együttéléssel kapcsolatos feladatokat beszélte meg vele, akkor hirtelen lehangolttá vált. Ilyenkor az volt az érzése, hogy értéktelennek tartják, s nem szeretik, hiszen ő nem szerethető. A depresszió kognitív modellje Az érzelemzavarok kognitív modellje szerint az érzelmek és azok zavarainak kialakulásában az események kognitív értékelésének van elsődleges szerepe. Például, ha rohan felém egy tigris, akkor félelem fog el. Az érzelmek köznapi felfogása szerint egy adott esemény egy annak megfelelő érzelmet vált ki. E köznapi felfogással szemben a kognitív modell azt állítja, hogy az események önmagukban semlegesek, és csak az esemény személyenként változó, kognitív értékelése határozza meg, hogy mi lesz az az érzelem, amelyik megjelenik. Tehát érezhet akár örömöt is az, aki felé egy tigris rohan - ha az illető általában szereti a tigriseket, vagy pl. ha a tigris gondozója az, aki végre megtalálja az elveszettnek vélt állatot.
A depresszió kognitív modellje az alábbi fő elemekből áll:
1. Hajlam az események negatív értékelésére
2. Hajlam a logikai hibákra
3. Tartós negatív meggyőződések, negatív kognitív sémák formájában
4. Automatikus gondolatok negatívan értékelik az eseményeket, mivel az események negatív kognitív sémákat mozgósítanak .
5. A kognitív folyamatok eredményeként létrejött kognitív tartalmak negatívak önmaga, a jövő és a világ értékelése szempontjából .
Esemény ~ Esemény értékelése ~ Érzelem ~
(automatikus gondolat)
~ életveszélyben vagyok ~ Rettegés
Tigris rohan felém
~ végre megvan az elveszett állat ~ Öröm
A fenti modell szerint az érzelemzavarok kezelésének célpontja az esemény értékelése. Ha sikerül megváltoztatni az értékelést, akkor ezzel együtt megváltoznak az érzelmek is. A depresszió Beck-féle kognitív n modellje négy fő komponensből áll: automatikus gondolatok, sémák, Iogikai hibák és kognitív triád.
Automatikus gondolatok
Egy konkrét esemény által kiváltott, fejünkön gyorsan átfutó gondolatok, melyek a helyzetet értéke- lik, azonban nem gondos mérlegelés eredményeiként jönnek létre, szinte reflex-szerűen játszódnak le, és , abban a pillanatban ésszerűnek tűnnek. Egy esemény mozgósítja a sémákat, és az automatikus gondolatok a sémák alkalmazása arra az adott esetre.
Sémák, meggyőződések
Olyan tartós kognitív struktúrák, melyek szűrőként működnek a tapasztalatból az egyén számára fontos in- formációk kiválogatásában. Anitánál a depresszióra jellemző negatív sémák az alábbiak:
1. Értéktelen vagyok,
2. Elutasítanak, egyedül maradok,
3. Engem nem lehet szeretni,
4. Nem tudok megbirkózni a helyzettel.
Logikai hibák
Az érvelés során ejtett hibák, melyek miatt a tényekből hamis következtetéseket vonunk le. Jelen tanulmányban
csak néhány, Anita által gyakran elkövetett logikai hibát ismertetek.
1. Túl-általánosítás: ha a tanár nem ért rá egy konzul- tációra, akkor ez Anitának azt jelentette, hogy soha nem érdemes többé próbálkoznia.
2. Minden vagy semmi: ha nem tetszik neki a dolgozatom, akkor butának tart.
3. Abszolút kifejezések (soha, senki, mindig, mindenki) indokolatlan használata: ha valami nem sikerül: 'Nekem soha nem sikerül'. Ha valakivel konf1iktusa van: 'Engem senki sem szeret' .
4. Hamis jóslat: 'Ha most nemet mond, mindig el fog utasítani'.
5. Gondolatolvasás: tudja, hogy a másik mit gondol róla, vagy hogy milyen szándékok vezérelték: ha késik a barátnője, ezt azért csinálja, hogy jelezze: Anita egyáltalán nem fontos neki. Kognitív triád
A gondolatok önmagunkra, a világra, a jövőre vonatkozó tartalma. Depresszióban a logikai hibák eltorzítják mind az automatikus gondolatok, mind a sémák önmagunkra, a világra és a jövőre vonatkozó tartalmát. A kognitív modell szerint gyerekkortól kezdve ki vagyunk szolgáltatva a kömyezet ránk vonatkozó értékeléseinek. Ezek hatására alapvető meggyőződések alakulnak ki bennünk önmagunkról, az emberek hozzánk való vi- szonyáról, a jövő alakulásáról, a világ menetéről. Ezeket az alapvető meggyőződéseket a környezeti hatások többnyire nem befolyásolják, mivel megakadályozzák a meggyőződéssel ellentétes tapasztalatok érzékelését. Például Anita alapvető meggyőződése -'Értéktelen vagyok', 'Engem nem lehet szeretni', 'Ha nem csinálok mindent tökéletesre, akkor el fognak utasítani' -meg- akadályozta, hogy a felé irányuló pozitív visszajelzések átalakítják saját magáról alkotott negatív képét. A TERÁPIA CÉLJAI ENNEK MEGFELELŐEN AZ ALÁBBIAK
1- Csökkenteni a rosszul működő sémákba vetett hitet és hatástalanítani a sémákat
2- Csökkenteni a kognitív torzításokat okozó Iogikai hibákat ,
3- Csökkenteni a negatív automatikus gondolatokat
4- Csökkenteni önmagunkra, a jövőre és a világra vonatkozó negatív gondolatokat
Anita kognitív terápiája Az első ülésen az érzelmek kognitív modelljének ismertetése volt a célom, az esemény, az esemény automatikus értékelése, és az érzelem különválasztásának képességét akartam megtanítani Anitának. Ezt egy rövid interjúrészlettel illusztrálom:
- Kérem, idézze fel, hogy ma mikor fogta el rossz érzés
- Míg vártam Önre, szomorúság, szorongás fogott el.
- Emlékszik, milyen gondolat futott át a fején mielőtt
szomorú lett?
- Elveszettség érzés. Mikor bekopogtattam, nem jött ki senki. Arra gondoltam, hogy elfelejtkezett rólam. Nyilván nem kíváncsi rám, már biztos elege van az ilyen esetekből.
- Lehet-e Ön szerint más következtetést levonni abból, hogy nem voltam a szobámban?
- Egyszerűen máshol van. Közbejött valami. Dugóba került. -
- Ha arra gondol, hogy dugóba kerültem, akkor az esetleg azt is jelentheti, hogy nem feledkeztem meg magáról?
- Igen.
- Ha, arra gondolt volna, hogy nem feledkeztem meg magáról, hanem esetleg dugóba kerültem, akkor mennyire érezte volna magát elveszettnek?
- Azt hiszem, sokkal kevésbé.
E példa megbeszélése során elmagyaráztam Anitának az esemény (nincs itt az orvos), az esemény értékelése (elfeledkeztek rólam, már megint nem vagyok fontos a másiknak), és az érzelmek (szomorúság, szorongás) közti kapcsolatot, és megbeszéltük azokat a logikai hibákat, amelyeket az automatikus értékelés, közben elkövetett. Házi feladat volt, hogy minden a1kalommal, amikor rossz érzés fogja el, írja le a kiváltó eseményt, az esemény értékelését, és magát az érzést. Ennek a feladatnak két célja van:
1. Megtanulja különválasztani az eseményt, az automatikus gondolatot, s az érzelmet.
2. Megismerjük a rá jellemző automatikus gondolatokat. .
Ezt a kognitív pszichoterápiában három-oszlopos módszernek nevezik:
HÁROM-OSZLOPOS MÓDSZER:
Esemény Automatikus értékelés Érzelem
Nincs itt az orvos Megfeledkezett rólam Szomorúság, szorongás
Barátnőm lemondta Senkinek sem vagyok fontos Elkeseredettség
A találkát.
A második ülés első részében elmondta, hogy pusztán a helyzetek átgondolása enyhítette a feszültséget, szorongást, maga is átlátta némely automatikus gondolatának szélsőségességét. Az ülés második részében megbeszéltük a kognitív hibákat. Kértem, hogy ha valamelyiket jellemzőnek találja magára nézve, mondjon példákat. Próbálja kiiktatni a logikai hibát az automatikus értékeléseiből, és fogalmazza meg az adott események reálisabb automatikus értékelését. Képzel- e el az alternatív értékeléssel ugyanazokat a helyzeteket, majd mondja meg, hogy megváltozott-e, gyengült-e a rossz érzése. Sok esetben sikerült átélnie, hogy csökken a szorongása. Házi feladatul az öt-oszlopos
Öt oszlopos módszer Esemény Automatikus értékelés Érzelem súlyossága Alternatív értékelés Érzelem súlyossága
Egy cikkét a főnöke Semmit sem Elkeseredés Van benne hiba Elkeseredés erőssége
kijavította ér a munkám 80% de a főnök közlésre javasolta 20%-ra csökkent
A későbbi üléseken sikerült azonosítani Anita alapvető meggyőződéseit: 'Értéktelen vagyok', ?Engem nem lehet szeretni', 'Ha nem csinálok mindent tökéletesen, akkor elutasítanak'.
A terápia 12 ülésből állt, 3 hónapig tartott. Ez alatt Anita hangulata jelentősen javult. Fél év elmúltával jelentkezett, és elmesélte, hogy állapota tovább javult, hangulata kiegyensúlyozott maradt, kamaszkora óta fennálló folyamatos rossz közérzete is jelentősen oldódott. Anita kognitív terápiájának célkitűzéseit sikerült elérni:
Képessé vált rosszul működő sémáit felismerni, igazságukat kétségbe vonni, s így a sémák hatástalanná váltak.
Képessé vált saját logikai hibáit felismerni, helyesbíteni, így azok száma ritkult.
Felismerte negatív automatikus gondolatait, képessé vált igazságukat kétségbe vonni, s negatív sémái megkérdőjelezése után ezek száma is ritkult.
Csökkentek önmagára, a jövőre, és a világra vonatkozó a negatív gondolati tartalmai. IRODALOM
Beck. AT, Rush AJ. Shaw BF, Emery, G. Cognitive therapy of depression.Guilforo Press, New York, 1979
Tringer L: Pszichiatria tankönyve, Medicina Kiadó, Budapest. 2000
Beck AT, Emery G: Szorongásos zavarok és fóbiák. Animula Kiadó, Budapest, 2(XX) |
